רבים מאיתנו רכשו פוליסת ביטוח סיעודי מתוך רצון להבטיח שברגעי קושי, במיוחד בהתמודדות עם מצב סיעודי, תהיה רשת ביטחון כלכלית שתגן עלינו ועל יקירינו. תגמולי סיעוד מחברות הביטוח יכולים להיות מקור סיוע חשוב, ולעיתים אף קריטי, בהתמודדות עם העלויות הכבדות של טיפול סיעודי.

 

אבל המציאות לעיתים (קרובות) אחרת.

 

לא פעם, בני המשפחה כלל אינם מודעים לקיום הפוליסה, או שאינם יודעים כיצד נכון להפעיל אותה. גם כאשר כבר פונים, ישנם מקרים (רבים מדי) שבהם חברות הביטוח מערימות קשיים ודוחות תביעות. לפי נתוני הפיקוח על הביטוח, כשליש מהתביעות אינן מאושרות, נתון שממחיש עד כמה חשוב להיערך נכון ולדייק בהגשה.

 

תגמולי הסיעוד עשויים להגיע ל־3,000–6,000 ₪ ואף ל־10,000 ₪ בחודש, תלוי בפוליסה. חלקן מוגבלות בזמן (לרוב עד 60 חודשים), אחרות לכל החיים.

 

 

 

הכלל פשוט: אם שולמה פרמיה, סביר שיש כיסוי. לכן, מומלץ לבדוק חשבונות בנק, כרטיסי אשראי, לפנות לסוכני ביטוח, לעיין בדברי דואר ולברר בקופת החולים. אתר "הר הביטוח" יכול לתת כיוון, אך אינו תמיד מדויק או שלם.

 

 

לרוב מדובר בקושי בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות, אך הדבר תלוי בסוג הפוליסה. למשל, בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים, נדרש מבוטח להוכיח קושי ב-4 פעולות מתוך ה-6 אלא אם אחת הפעולות היא אי שליטה על סוגרים. מנגד, ישנם ביטוחים שבהם די ב-2 פעולות אם אחת מהן היא שליטה על סוגרים. אך חשוב לדעת: גם ירידה קוגניטיבית משמעותית, כמו דמנציה או אלצהיימר, מזכה בתגמולים כאשר יש צורך בהשגחה מתמדת. מצב זה מוכר תחת המונח "תשישות נפש", והוא מזכה גם ללא מגבלה פיזית.

 

 

 

פונים לחברת הביטוח עם טפסי תביעה ומסמכים רפואיים עדכניים. חברת הביטוח רשאית לבדוק את המבוטח ולתת את החלטתה.

 

כעת לשאלה החשובה: האם אפשר להגיש לבד?

 

התשובה היא כן, אך לא תמיד מומלץ. הפערים הכלכליים והמקצועיים בין הצדדים עמוקים ומעמידים את המבוטח בעמדת נחיתות. בעוד שלרשות תאגידי הביטוח עומדים ידע רב, מנהלי תביעות, מומחים, עורכי דין וחוקרים – המבוטח או בני משפחתו נמצאים לרוב במצוקה ממשית, בלי היכרות מספקת עם זכויותיהם. לכן, במקרים רבים עדיף שהתביעה תנוהל על ידי מי שבקיא בכלל רזי התחום, לא רק בכיסוי הביטוחי, אלא גם במשמעויות המשפטיות של ההליך.

 

הבירוקרטיה מתישה, ולעיתים מתסכלת, אבל הזכויות קיימות.

 

אל תוותרו על מה שיכול לעשות את ההבדל, גם כלכלית וגם נפשית.

 

לכל שאלה, אנחנו כאן לרשותכם.