אחת החוויות הקשות ביותר למשפחות המתמודדות עם מחלות קוגניטיביות, היא לקבל דחייה לתביעת סיעוד דווקא כשהסיוע הכי נחוץ. אחרי שנים של תשלום פרמיות, מוצאים את עצמם בני המשפחה חסרי אונים מול תשובה שלילית, לעיתים עם נימוקים מייאשים ולעיתים גם מקוממים.

 

המצב אינו נדיר: לפי נתוני רשות שוק ההון, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית (ובהערכות מהשטח – אף יותר). זה נתון שממחיש כמה חשוב לא להתייאש, אלא להבין שיש דרך להתמודד, ולפעמים גם להחזיר את מה שמגיע.

 

 

 

חברות הביטוח פועלות מתוך יתרון מובנה, הן מחזיקות בצוותים מקצועיים, מומחים רפואיים, חוקרים פרטיים, עורכי דין ומנהלי תביעות מיומנים. מנגד, המבוטח או בני משפחתו מגיעים לרוב כשהם מותשים, חסרי ידע ובלי כלים משפטיים מתאימים. לכך מתווספת גם מורכבות לשונית: נוסח הפוליסות עמום ומרובה פרשנויות, ומקשה על המבוטחים להבין מתי וכיצד יוכלו לממש את זכאותם.

 

בפועל, חברות הביטוח עושות לא פעם שימוש בחוקרים, דורשות מסמכים רבים, ולעיתים מנצלות פערים באבחנות או בפרשנות של תנאי הפוליסה. נימוקי הדחייה הנפוצים כוללים טענות של חריגה מהכיסוי הביטוחי, העדר תנאי סיעוד מלאים או "אי גילוי" מצד המבוטח.

 

 

 

בשלב הזה חשוב לעצור ולפעול בזהירות. למרות שניתן לפנות לחברה בערעור, הדבר עלול לאפשר לה להרחיב את נימוקי הדחייה ולחזק את עמדתה. לכן, לפני כל צעד – חשוב להתייעץ עם מי שמכיר היטב את התחום, גם מבחינה ביטוחית וגם משפטית.

 

המאבק הזה הוא לא רק על כסף.

 

הוא על הכרה, כבוד, וזכויות בסיסיות שמגיעות לכל אדם.

 

לכל שאלה, אנחנו כאן לרשותכם.