بروفيسور يهوديت أهارون-بيرتس، بروفيسور رميت رافونا

مع زيادة متوسط ​​العمر المتوقع، يزداد بشكل مستمر عدد الأشخاص الذين يعانون من التلف الدماغي والخرف.

يصف الخرف حالة سريرية يؤدي فيها التلف الدماغي و/أو التغييرات في السلوك، إلى تدهور وظيفي في الحياة اليومية. قد يكون الخرف ناتجًا عن أسباب مختلفة، وعادةً ما يكون ذلك نتيجة للسيرودات الالتهابية التنكسية في أنسجة الدماغ و/ أو الأضرار التراكمية للأوعية الدموية الدماغية. لدى الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من الخرف، لا يوجد حتى الآن علاج يمكن أن يؤدي إلى الشفاء أو الوقف التام لتدهور الوظائف الدماغية والسلوكية. في حالات قليلة، ينتج الخرف عن عمليات مناعية معدية والتهابات تتلف أنسجة الدماغ. قد يؤدي التشخيص الصحيح والعلاج السريع في هذه الحالات إلى عكس المسار وللشفاء التام. التشخيص الطبي مطلوب من أجل التمييز بين الأسباب المختلفة للتلف الدماغي والتغيرات السلوكية، لتحديد الأسباب التي قد تؤدي إلى تفاقم الإعاقة الدماغية والسلوكية، والحالات التي من الممكن أن تكون قابلة للإصلاح في حال تم علاجها بشكل المناسب.

من بين الأمراض التي تسبب الخرف، مرض الزهايمر هو الأكثر شيوعًا، لكنه ليس المرض الوحيد. معظم الأدوية المتوفرة اليوم مخصصة للمرضى الذين يعانون من مرض الزهايمر. لا تزال أدوية علاج الأمراض الأخرى التي تسبب الخرف في مراحل البحث.

غالبًا ما يتسم مرض الزهايمر في البداية بتراجع الذاكرة. لاحقا، ينضم إليه القصور في اللغة وإدراك المكان، واضطرابات السلوك، وصعوبات التخطيط والفشل في اتخاذ القرار. تتبغ ذلك، تدريجيا، الصعوبات في أداء الوظائف اليومية. من وجهة نظر تشريحية- مرضية، يتميز المرض بترسبات مادة بروتينية، ببتيد بيتا النشواني، التي تتراكم في القشرة الدماغية وتشكل "اللويحة" التي تتركز حولها الهياكل العظمية لخلايا الدماغ المدمرة والخلايا الالتهابية. بالإضافة إلى ذلك، تتشكل التشابكات الليفية العصبية ("التشابكات") نتيجة لترسب بروتين تاو عندما تتم فسفرته بشكل مفرط، بترسبات الأميلويد حول الأوعية الدموية وفقدان خلايا الدماغ. تضعف هذه لسيرورات قدرة خلايا الدماغ على التواصل مع بعضها البعض ومعالجة المعلومات اللازمة للعمليات الإدراكية والسلوكية القياسية.

في أدمغة معظم الأشخاص الذين يعانون من الخرف (بسبب مرض الزهايمر أو أمراض تنكسية أخرى)، بالإمكان تشخيص رواسب البروتينات المرضية بالإضافة إلى رواسب الأميلويد والتاو. غالبًا ما يكون هناك أيضًا تلف في الأوعية الدموية. عادة ما يعكس ظهور الأعراض السريرية مجمل أمراض الدماغ.

تعتمد علاجات مرض الزهايمر، السريرية والبحثية، المعروضة اليوم على المعرفة بشأن أمراض الدماغ التي تتراكم على مدى سنوات وتسبب تلف الخلايا ونقص المواد المسؤولة عن نقل المعلومات (الناقلات العصبية) بين الدماغ الخلايا. تظهر السيرودات المرضية قبل سنوات عديدة من ملاحظة التدهور المعرفي ولا يصاحبها بالضرورة ظهور الخرف. يأمل الباحثون في أن يكون من الممكن في المستقبل تحديد أسباب أمراض الدماغ المختلفة في المراحل المبكرة وتقديم العلاج حتى قبل تلف أنسجة الدماغ.

نظرًا لأن سبب (أو أسباب) مرض الزهايمر (والأمراض الأخرى التي تسبب التدهور المعرفي والخرف) غير واضحة، وبما أن الجوانب المرضية – التشريحية للدماغ في معظم أمراض الخرف مدمجة، فإن النهج العلاجي اليوم يتضمن تدابير وقائية وعلاجًا لعوامل الخطر المعروفة، وموازنة الأضرار الناجمة عن تعطيل نشاط الناقل العصبي. في الآونة الأخيرة، تم تقديم علاج يحاول موازنة الأمراض المعروفة (رواسب البروتين في أنسجة الدماغ).

موازنة العوامل الخطرة: تعتبر عوامل الخطورة لأمراض الأوعية الدموية مثل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع نسبة الدهون والسكري من عوامل الخطر المؤدية لمرض الزهايمر، وأمراض الأوعية الدموية في الدماغ. ويفترض أنها أيضًا تؤدي للأمراض الأخرى التي تسبب التلف الدماغي والخرف. قد يعيق العلاج الصحيح لهذه الأمراض، أو حتى أن يقي  من الأمراض في الأوعية الدموية الدماغية والخرف. قد يؤدي النشاط المعرفي والبدني، لحوالي 150 دقيقة في الأسبوع، إلى تأخير ظهور المرض.

علاج الأعراض الناتجة عن انخفاض مستوى الناقلات العصبية (الموصلات العصبية).

تسمى هذه العلاجات بعلاجات الأعراض لأنها تعالج الأعراض السريرية وعادة لا تغير مسار المرض بشكل كبير.

تشمل علاجات أعراض مرض الزهايمر العلاجات التي تعزز النظام الكوليني والعلاجات التي تثبط نظام الجلوتامات وعلاج الاضطرابات السلوكية.

الأدوية التي تحفز الجهاز الكوليني: يتمثل دور بعض الخلايا العصبية التالفة في مرض الزهايمر في توفير التعصيب الكوليني للقشرة الدماغية. وجد في الحيوانات أن هذا التعصيب يؤثر على عمليات التركيز والذاكرة. تسمى المادة التي تفرز في نهايات العصب الكوليني "أستيل كولين". ينتج مرض الزهايمر عن نقص الأسيتيل كولين الذي يتفاقم مع تطور الخرف. تعمل أدوية دونيبيزيل (أريسبت، أسانتي، ميموريت، دونيبيزيل)، ريفاستيجمين (إكسالون في كبسولات وبقع) وجالانتامين (رامينيل) على زيادة مستوى أستيل كولين في الدماغ عن طريق تثبيط تكسيره. يتم تكسير الأسيتيل كولين بشكل طبيعي بواسطة محفز يسمى أسيتيل- استريز الكولين. لذلك فإن مثبطات هذا المحفز تسمى مثبطات أستيل كولينستيراز. تشمل الآثار الجانبية الشائعة لهذه الأدوية الغثيان والقيء والإسهال والتعرق المفرط، وعادة ما تعتمد على الجرعة. تساعد الزيادة التدريجية في الجرعة و/ أو التحول إلى مثبط آخر أو مستحضر يتم إعطاؤه بطريقة مختلفة، على سبيل المثال الرقع، في الوقاية منها. أظهرت الدراسات السريرية  تحسّنا في الانتباه والتركيز ووظائف الذاكرة في مرضى الزهايمر الذين تلقوا العلاج. يستمر تأثير الأدوية لحوالي سنتين، وأحيانًا أكثر. قد يؤخر العلاج حاجة المريض إلى دخول المستشفى في مؤسسة تمريضية. كما تم إثبات الفعالية المعتدلة لهذه المستحضرات لدى المرضى الذين يعانون من الخرف الوعائي والخرف بسبب أجسام ليوي. تمت المصادقة على مثبطات أستيل كولينستيراز في إسرائيل للعلاج في مرض الزهايمر فقط، وهي مشمولة في سلة الخدمات الصحية وتباع بأسماء تجارية مختلفة.

الأدوية التي تنظّم عمل الغلوتامات: ميمانتين (ماموكس، أفيكسا، نامدا، إكسورا). يثبط ميمانتين مستقبلات NMDA ويثبط التأثير المرضي لمستويات الجلوتامات المتزايدة على وظائف خلايا الدماغ. يعد الغلوتامات ضروريًا للعمليات الإدراكية بشكل عام والتعلم والذاكرة بشكل خاص، ولكن عندما يزيد تركيزه المطلوب، يصبح مادة سامة تدمر خلايا الدماغ وتعطل وظائفها. ينظم ميمانتين مستوى الجلوتامات دون الإضرار بنشاطه المطلوب لعمليات التعلم والذاكرة. في التجارب السريرية على البشر، تبيّن أن العلاج بميمانتين يبطئ التدهور المعرفي ويحسن الاضطراب السلوكي لدى المرضى الذين يعانون من الخرف المعتدل إلى الشديد. الآثار الجانبية الشائعة: آلام في المعدة، إسهال، تململ. الدواء غير مشمول في السلة الصحية. تساهم الصناديق جزئياً في تمويل الدواء، عادة من خلال التأمينات المكمّلة.

أدوية لموازنة المرضيات المعروفة في مرض الزهايمر العمل على منع وتقليل تراكم بروتينات الأميلويد والتاو. الأدوية: أول عقار تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الـFDA الأمريكية هو الأدولهم (Aducanumab)، وقد تمت الموافقة على العقار من خلال عملية متسارعة، ولا يزال يستخدم كجزء من الأبحاث.

تمت الموافقة على عقار ولكوامبي ((Lecanemab من قبل إدارة الـFDA الأمريكية بشكل طبيعي وأصبح الدواء الأول من بين الأدوية الجديدة، التي تعتبر مغيرة مسار المرض، المعتمد للاستخدام لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الزهايمر. أظهرت النتائج السريرية للدراسات التي اختبرت فعالية الأدوية تأثيرًا سريريًا صغيرًا ولكن مهمًا من الناحية الإحصائية لدى المرضى الذين عولجوا في المراحل المبكرة من المرض. هذه العلاجات لم توقف تطور المرض ولم يستعيدوا القدرات المعرفية المفقودة، لكنهم نجحوا في إبطاء التدهور المعرفي والوظيفي خلال شهور العلاج. العقاقير هي أجسام مضادة وحيدة النسيلة ضد بروتين بيتا أميلويد وتقلل بشكل كبير من تركيزه في الدماغ. لم يتم فحص فاعلية الدواء في الأمراض التي تسبب الخرف، وتشمل الآثار الجانبية الشائعة أثناء العلاج بالعقاقير الوذمة الدماغية، والتي كانت شدتها السريرية خفيفة بالعادة، ونزيف صغير في أنسجة الدماغ. تم الإبلاغ عن وفاة اثنين من المرضى واللذين تلقيا العلاج في نفس الوقت بمضادات التخثر نتيجة لنزيف دماغي، وقدر الباحثون أن هذه المضاعفات كانت على الأرجح مرتبطة بعلاج الأدوية المذكورة أعلاه لدى المرضى الذين عولجوا بمضادات التخثر.

هذه الأدوية غير مرخصة للعلاج في إسرائيل وهي غير مشمولة في سلة الخدمات الصحية.

الأدوية الإضافية التي تقلل تركيز بروتينات الأميلويد و/ أو تاو و/ أو تحارب العمليات الالتهابية التي تحدث في أدمغة المرضى قيد البحث.

الأدوية والمكملات التي تصرف بوصفة طبية

خلاصة أوراق نبات الجنكة بيلوبا: الجنكة لها تأثير مفيد على نظام الناقل العصبي. في إسرائيل، يتم تسجيل المستحضر Egb761 – cerbonin، وهو مستخلص محسوب وعالي الجودة من أوراق نبات الجنكة بيلوبا، كدواء موصوف لحالات التدهور المعرفي لدى البالغين. المواد آمنة نسبيًا للاستخدام. تم الإبلاغ عن ميل للنزيف. السربونين غير مشمول في السلة الصحية في إسرائيل. يمكن شراء المكملات الغذائية المصنوعة من الجنكة بيلوبا بدون وصفة طبية.

فوسفاتيديل سيرين : يُسوَّق فسفاتيديل سيرين في إسرائيل كمكمل غذائي. تم اختباره في العديد من الدراسات على البالغين الذين يعانون من شكاوى معرفية، لدى الأشخاص الذين يعانون من تدهور إدراكي خفيف ولدى أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم بالخرف. وجدت بعض الدراسات تحسنًا طفيفًا في الأداء في الاختبارات المعرفية والوظائف اليومية. المواد آمنة نسبيًا للاستخدام.

فسفاتيديل سيرين غير مشمول في السلة الصحية في إسرائيل.

حتى الآن، لم يتم اختبار الفعالية السريرية للمكملات الغذائية الإضافية.

أدوية لعلاج الأعراض النفسية والسلوكية.  

تعتبر الأعراض النفسية والسلوكية مثل الاكتئاب، اللامبالاة، الأوهام، الهلوسة، الأرق، القلق، وما إلى ذلك، شائعة جدًا في جميع أنواع الخرف وغالبًا ما تسبق تدهور الذاكرة أو الوظائف الإدراكية الأخرى. يمكن أن تكون هذه الأعراض نتيجة لعوامل مختلفة، المرض نفسه، الاستجابة العاطفية للمرض، العوامل البيئية (مثل سلوك الأقارب)، مرض آخر (مثل التهاب المسالك البولية)، الألم، عدم الراحة والملل. الخط الأول في التعامل مع هذه الأعراض غير طبي ويتضمن معرفة كيفية تطور الأعراض (تدريجيًا أو حادًا)، والتحقق من الحالة الصحية والبيئية للمريض ومعرفة العوامل التي قد تزيد من حدة الأعراض أو تقللها. تم ابتكار غالبية الأدوية الموجودة في لأمراض أخرى. لدى المرضى الذين يعانون من الخرف، تكون هذه الأدوية أقل فعالية وقد تسبب آثارًا جانبية. لا ينبغي النظر في استخدامها إلا بعد استنفاد طرق العلاج غير الدوائية ويجب مراعاة الضرر المحتمل الذي قد يلحق بالمريض في مواجهة معاناة المريض وعواقب سلوكه على نظام الدعم.

فيما يلي تطرّق عيني إلى العلاج الدوائي للأنواع الشائعة من الاضطرابات السلوكية في الخرف، أو تلك التي تسبب الضيق الأكبر.

العلاج الدوائي للاكتئاب لدى مرضى الخرف: لا تدعم الدراسات التي أجريت حتى الآن على المرضى الذين يعانون من الاكتئاب أثناء الخرف، بشكل قاطع العلاج بمضادات الاكتئاب. كذلك، لا توجد معلومات كافية حول المدة المثلى للعلاج. يجب أن يعتمد قرار التدخل الدوائي على شدة الاكتئاب وحالة المريض الصحية والأدوية الأخرى التي يتناولها والأعراض الاكتئابية التي تظهر عليه.

خيارات العلاج الدوائي لحالات عدم الهدوء لدى مرضى الخرف تشمل مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان (مثل ريسبيريدون وأولانزابين وما إلى ذلك) أو المهدئات من عائلة البنزوديازيبين (مثل لوريفن أو فافان). تكون هذه الأدوية فعالة في بعض الأحيان، ولكنها تنطوي على مخاطر (السقوط، وزيادة خطر الموت أو السكتات الدماغية الوعائية، وتدهور الحالة المعرفية)، لذلك يجب التفكير بآثار استخدامها مقابل الفائدة المتوقعة. في الآونة الأخيرة، تمت الموافقة على عقار Brexipiprazole المضاد للذهان لعلاج حالات عدم الهدوء لدى المرضى الذين يعانون من مرض الزهايمر. القواعد والاعتبارات التي تنطبق على الأدوية الأخرى المضادة للذهان في مرضى الخرف تنطبق عليه أيضًا.

القنب: وافقت وزارة الصحة مؤخرًا على علاج القنّب الطبي (مستحضرات غنية بالـ CBD وليس بالـ THC) لمرضى الخرف الذين يعانون من اضطرابات سلوكية شديدة لم تستجب للعلاجات التقليدية. دعم هذا العلاج قليل ويعتمد على دراسات قليلة وصغيرة.

اضطراب النوم: على الرغم من عدم وجود دعم في الأدبيات لاستخدام الأدوية المنومة لمرضى الخرف ، فإن الأدوية من عائلة البنزوديازيبين (على سبيل المثال بوندورامين) والعائلات الأخرى (على سبيل المثال الزولبيديم) والميلاتونين والأدوية المضادة للذهان (على سبيل المثال سروكوال) أو مضادات الاكتئاب (على سبيل المثال ميرو) غالبًا ما تستخدم. قبل اتخاذ قرار بشأن العلاج الدوائي لاضطرابات النوم، تأكد من عدم وجود سبب آخر لاضطراب النوم (على سبيل المثال، ضيق التنفس بسبب قصور القلب) أو قلة نظافة النوم (النوم كثيرًا أثناء النهار).

ما سبق هو مجرد ملخص ولا يجوز اعتبراه بديلا للتشخيص أو اختيار العلاج المناسب من قبل الطبيب المعالج.

  تحذير! جميع الأدوية تتطلب وصفة طبيب!