Медикаментозное лечение болезни Альцгеймера и деменции

Проф. Иегудит Аарон-Перец, проф. Рамит Равона

С увеличением продолжительности жизни неуклонно растет число людей, страдающих от снижения когнитивных функций и деменции.

Деменция описывает клиническое состояние, при котором потеря когнитивных функций и/или изменения в поведении вызывают функциональное ухудшение в повседневной жизни. Деменция может быть вызвана различными причинами, чаще всего, в результате дегенеративно-воспалительных процессов в ткани головного мозга и/или кумулятивного поражения сосудов головного мозга. Для подавляющего большинства больных, страдающих деменцией, до сих пор не существует лечения, способного привести к излечению или полному прекращению ухудшения когнитивных и поведенческих функций. В меньшинстве случаев, деменция является результатом инфекционных, воспалительных и иммунных процессов, повреждающих ткани головного мозга. Правильный диагноз и быстрое лечение в этих случаях могут привести к обратимому процессу и идеальному выздоровлению. Медицинский диагноз необходим для выявления различных факторов снижения когнитивных функций и изменений в поведении, а также для выявления ситуаций, которые могут усугубить когнитивные и поведенческие нарушения и состояние, которое при правильном лечении может быть обратимым. 

Среди заболеваний, вызывающих деменцию, болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной, но не единственной. Большинство доступных на сегодняшний день лекарств предназначены для пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера. Лекарства для лечения других заболеваний, вызывающих деменцию, все еще находятся на стадии исследования.

Зачастую, в начале болезнь Альцгеймера характеризуется ухудшением памяти. Позднее добавляются расстройства в области языковых функций и ориентировки, нарушения в поведении, трудности в планировании и затруднения в принятии решений. Постепенно добавляются трудности в повседневных функциях. С патологоанатомической точки зрения, заболевание характеризуется отложениями белкового материала, бета-амилоида, который накапливается в коре головного мозга и образует «бляшку», вокруг которой концентрируются костяки разрушенных клеток головного мозга и воспалительных клеток. Кроме того, в амилоидных отложениях вокруг сосудов и при потере клеток головного мозга создаются нейрофибриллярные клубки («tangles»), образующиеся в результате отложения тау-белка при его избыточном фосфорилировании. Эти процессы нарушают способность клеток мозга контактировать друг с другом и обрабатывать информацию, необходимую для стандартных когнитивных поведенческих процессов.

Помимо отложений амилоида и тау-белка, в головном мозге большинства людей, страдающих деменцией (вследствие болезни Альцгеймера или другой дегенеративной патологии) можно отметить отложения патологических белков. Часто также происходит повреждение кровеносных сосудов. Клинические проявления обычно отражают всю совокупность патологии головного мозга.

Предлагаемые на сегодняшний день методики лечения болезни Альцгеймера – как клинические, так и исследовательские – основаны на знаниях о патологии головного мозга, накопленных в течение многих лет и вызывающих повреждение клеток, а также недостаток веществ, отвечающих за передачу информации (нейромедиаторов) между клетками головного мозга. Патологические процессы появляются за много лет до того, как происходит снижение когнитивных функций, и не обязательно сопровождаются появлением деменции. Исследователи надеются, что в будущем удастся найти причины различных патологий головного мозга на ранних стадиях, и предложить лечение еще до повреждения мозговой ткани.

Поскольку причина (или причины) болезни Альцгеймера (и других заболеваний, вызывающих снижение когнитивных функций и деменцию) не ясна, и поскольку патология головного мозга при большинстве деменционных заболеваний является комбинированной, на сегодняшний день терапевтический подход включает профилактические меры и исследование известных факторов риска, а также баланс повреждений, вызванных нарушением деятельности нейромедиаторов. Недавно было предложено лечение, пытающееся сбалансировать известные патологии (отложение белка в тканях головного мозга).

Баланс факторов риска: Факторы риска сосудистых заболеваний – таких, как гипертония, высокий уровень липидов и диабет – являются признанными факторами риска болезни Альцгеймера и сосудистых заболеваний головного мозга. Предполагается, что они также являются факторами риска других заболеваний, вызывающих снижение когнитивных функций и деменцию. Правильное лечение данных заболеваний может отсрочить и возможно даже предотвратить патологию сосудов головного мозга и появление деменции. Когнитивная и физическая активность примерно в течение 150 минут в неделю также может отсрочить появление заболевания.

Лечение симптомов, возникающих в результате снижения уровня нейротрансмиттеров (нейромедиаторов).

Данные методы лечения называются симптоматическими, поскольку лечат клинические симптомы и обычно не существенно изменяют проистечение болезни.

Симптоматическое лечение болезни Альцгеймера включает лечение, усиливающее холинергическую систему, лечение, подавляющее глутаматергическую систему, и лечение поведенческих расстройств.

Препараты, усиливающие холинергическую систему: целью некоторых нейронов, пораженных болезнью Альцгеймера, является обеспечение холинергической иннервации коре головного мозга. Было обнаружено, что у животных данная иннервация влияет на процессы концентрации внимания и память. Вещество, выделяемое холиномиметическими нервными окончаниями, называется ацетилхолином. Болезнь Альцгеймера вызвана недостатком ацетилхолина, ухудшающегося по мере прогрессирования деменции. Препараты Донепезил (Арисепт, Асанте, Меморит, Донепезил), Ривастигмин (Экселон в капсулах и пластырях) и Галантамин (Реминил) повышают уровень ацетилхолина в головном мозге, задерживая его распад. Ацетилхолин естественным образом распадается посредством катализатора, называемого ацетилхолинэстеразой. Вышеупомянутые препараты ингибируют данный катализатор, и поэтому именуются ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Среди общих побочных эффектов на данные препараты можно отметить тошноту, диарею и повышенное потоотделение, которые обычно зависят от дозы. Постепенное увеличение дозы и/или переход на другой ингибитор или препарат, применяемый другим способом – например, пластыри – полезны во избежание данных явлений. Клинические исследования продемонстрировали положительное влияние на функции внимания, концентрации и памяти у пациентов с болезнью Альцгеймера, проходящих лечение. Эффект препаратов длится около двух лет, а иногда и дольше. Лечение может отсрочить необходимость госпитализации пациента в патронажном учреждении. Умеренная эффективность данных препаратов была также доказана среди пациентов, страдающих сосудистой деменцией и деменцией с тельцами Леви. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы одобрены в Израиле только для лечения болезни Альцгеймера, они включены в корзину лекарств и продаются под разными коммерческими названиями.

Лекарства, модулирующие действие глутамата: Мемантин (Мемокс, Абикса, Намада, Аксура). Мемантин ингибирует рецепторы NMDA и подавляет патологическое влияние повышенного уровня глутамата на функцию клеток головного мозга. Глутамат необходим для осуществления когнитивных процессов в целом, а также для обучения и памяти в частности, однако, когда его концентрация превышает необходимую норму, он становится токсином, разрушающим клетки головного мозга и нарушающим их функционирование. Мемантин регулирует уровень глутамата, не нарушая его действие, необходимое для процессов обучения и памяти. В клинических испытаниях, проводимых на людях, было обнаружено, что лечение Мемантином замедляет снижение когнитивных функций и улучшает поведенческие расстройства у пациентов, страдающих от умеренной до тяжелой деменции. Общие побочные эффекты: боли в животе, диарея, беспокойство. Данный препарат не входит в корзину лекарств. Больничные кассы частично участвуют в оплате препарата, как правило, за счет дополнительных страховок.

Препараты для уравновешивания признанных патологий при болезни Альцгеймера ингибируют и уменьшают накопление белков амилоида и тау-белков. Первым препаратом, одобренным американским Управлением по санитарному надзору FDA, является Aduhelm (Aducanumab). Препарат был одобрен в ускоренном процессе. Он все еще используется в рамках исследований. Препарат Леканемаб )Lecanemab) был одобрен американским Управлением по санитарному надзору FDA в рамках обычного процесса, и стал первым среди новых препаратов, которые, как считается, изменяют проистечение заболевания и разрешены для применения диагностированных пациентов, страдающих от болезни Альцгеймера. Клинические результаты исследований, в рамках которых проверялась эффективность препаратов, продемонстрировали небольшой клинический, но статистически значимый эффект среди пациентов, прошедших лечение на ранних стадиях заболевания. Данное лечение не остановило прогрессирование заболевания и не восстановило утраченные когнитивные функции, однако смогло замедлить когнитивное и функциональное снижение способностей на протяжении нескольких месяцев после прохождения лечения. Препараты представляют собой моноклональные антитела, воздействующие на белок бета-амилоида и значительно снижающие его концентрацию в головном мозге. Эффективность препаратов при других заболеваниях, вызывающих деменцию, не проверялась. К частым побочным эффектам в ходе лечения препаратом можно отнести отек головного мозга, обычно в легкой клинической форме, и небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга. Также, стало известно о том, что двое пациентов, параллельно принимавших препараты-антикоагулянты, скончались в результате кровоизлияния в мозг. Исследователи предположили, что, вероятно, это осложнение было связано с приемом вышеупомянутых препаратов-антикоагулянтов.

Данные препараты не одобрены для лечения в Израиле и не входят в корзину лекарств.

Дополнительные препараты, снижающие концентрацию белков амилоида и/или тау-белков и/или подавляющие воспалительные процессы, возникающие в головном мозге пациентов, находятся на стадии исследований.

Рецептурные препараты и пищевые добавки:

Экстракт листьев растения гинкго двулопастного: гинкго двулопастный оказывает благотворное влияние на систему нейромедиаторов. В Израиле зарегистрирован препарат Egb761 – Цербонин – дозированный и высококачественный экстракт листьев растения гинкго двулопастного – в качестве рецептурного препарата для лечения состояния снижения когнитивных функций среди пожилых людей. Данное вещество является относительно безопасным в использовании. Были получены данные о склонности к кровотечениям. Цербонин не входит в корзину лекарств в Израиле. Пищевые добавки гинкго двулопастного можно приобрести без рецепта.

Фосфатидилсерин (phosphatidylserine): продается в Израиле в качестве пищевой добавки. Данное вещество было протестировано в нескольких исследованиях с участием пожилых людей, жаловавшихся на ухудшение когнитивных функций, а также среди лиц с умеренным снижением когнитивных функций, и тех, у кого была диагностирована деменция. Некоторые исследования продемонстрировали небольшое улучшение результатов когнитивных тестов и повседневных функций. Данное вещество является относительно безопасным в использовании. Фосфатидилсерин не входит в корзину лекарств в Израиле.

На сегодняшний день, клиническая эффективность дополнительных пищевых добавок не была проверена.

Препараты для лечения психических и поведенческих симптомов. Психические и поведенческие симптомы – такие, как депрессия, апатия, рассеянность мысли, галлюцинации, беспокойство, тревога и т. д. – очень распространены при всех видах деменции, и зачастую даже предшествуют ухудшению памяти или других когнитивных функций. Данные симптомы могут являться результатом различных факторов – самого заболевания, эмоциональной реакции на заболевание, факторов окружения (например, поведения близких), другого заболевания (например, инфекции мочевыводящих путей), боли, дискомфорта и скуки. Первый этап противостояния данным симптомам носит немедикаментозный характер и включает в себя выяснение развития симптомов (постепенное или острое развитие), проверку состояния здоровья и состояния окружения пациента, а также выявление факторов, способных усиливать или ослаблять симптомы.

Существующие препараты разрабатывались в основном для лечения других заболеваний. Среди пациентов, страдающих деменцией, данные препараты менее эффективны и могут вызывать побочные эффекты. Их использование следует рассматривать только исчерпав немедикаментозные методы лечения, и учитывать потенциальный ущерб, который может быть нанесен пациенту, принимая в расчет страдание пациента и последствия его поведения среди окружающих.

Ниже приводится конкретная ссылка на медикаментозное лечение распространенных типов поведенческих расстройств при деменции, либо расстройств, вызывающих наибольшие страдания.

Медикаментозное лечение депрессии у пациентов с деменцией: исследования, проведенные до сих пор среди пациентов, страдающих депрессией в процессе деменционных заболеваний, не придерживаются однозначной методики лечения с помощью антидепрессантов. Также, нет достаточной информации касательно оптимальной продолжительности лечения. Решение о фармакологическом вмешательстве должно основываться на степени состояния депрессии, на состоянии здоровья пациента, на других принимаемых им препаратах и проявляющихся у него депрессивных симптомах.

Варианты лечения беспокойства у пациентов с деменцией включают антидепрессанты, антипсихосоматические препараты (такие, как Рисперидон, Оланзапин и т. д.), или седативные средства из семейства бензодиазепинов (такие, как Лориван или Вабен). Эти препараты зачастую эффективны, но сопряжены с риском (падения, повышенный риск смертности или инсульта, ухудшение когнитивного состояния), поэтому их использование необходимо сопоставлять с относительно ожидаемой пользой. Недавно антипсихотический препарат Брексипипразол (Brexipiprazol) был одобрен для лечения беспокойства среди пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера. Правила и соображения, применимые к другим антипсихотическим препаратам среди пациентов с деменцией, применимы также к данному препарату.

Каннабис: Министерство здравоохранения недавно одобрило использование медицинского каннабиса (препаратов, богатых CBD, но не THC) для лечения пациентов с деменцией, страдающих тяжелыми поведенческими расстройствами, не реагирующих на обычные методы лечения. Данное лечение удостоилось лишь незначительной поддержки, и оно основано на нескольких небольших исследованиях.

Нарушение сна: несмотря на отсутствие обоснования в литературе касательно применения снотворных препаратов среди пациентов с деменцией, на практике зачастую применяются препараты из семейства бензодиазепинов (например, Бондормин), других семейств (например, Золпидем), мелатонин, антипсихосоматические препараты (например, Сероквель) или антидепрессанты (например, Миртазонал (Миро). Прежде, чем принять решение о медикаментозном лечении нарушений сна, убедитесь, что нет другой причины нарушения сна (например, одышки из-за сердечной недостаточности) или несоблюдения гигиены сна (ввиду продолжительного сна в течение дня).

Вышеизложенное описание является лишь кратким изложением и не может заменить диагностику или выбор соответствующего лечения лечащим врачом.

Предупреждение! Лекарства предоставляются исключительно по рецепту врача!