טיפול תרופתי במחלת האלצהיימר

מאת פרופ' יהודית אהרון-פרץ היחידה לנוירולוגיה קוגניטיבית, מרכז רפואי רמב"ם

עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה עולה שכיחותה של מחלת אלצהיימר. מחלת אלצהיימר מסתמנת בדרך כלל תחילה בירידה בזיכרון ובהמשך גם בליקויים בתפקודי השפה ובהתמצאות בהפרעות התנהגות, בקשיי תכנון ובכשל בקבלת החלטות. בהדרגה נגרמים קשיים בתפקודי היום יום. מבחינה פתולוגית המחלה מאופיינת במשקעי חומר חלבוני – עמילואיד, הנאגר בקליפת המוח ויוצר את הגרעין "פלק (plaque)" שסביבו מרוכזים שלדי תאי מוח הרוסים ותאים דלקתיים, בפקעיות סיבים (tangles), הנגרמים כתוצאה משקיעת החלבון טאו בתאים בתאי העצב, במשקעי החלבון עמילואיד סביב כלי הדם ובאיבוד תאים והרס קשריהם עם תאים אחרים ברקמת מוח. שינויים פתולוגיים אלו, הורסים את יכולתם של תאי העצב, ללמוד, לשתף ולהעביר מידע הנחוץ לתהליכי לימוד, בקרה והתנהגות.

טיפול יעיל למחלת אלצהיימר כרוך בגילוי הגורמים לשינויים המבניים והתפקודיים המתרחשים במוחם של החולים ובאבחון מדויק של סימני המחלה בשלביה המוקדמים.

הטיפולים הקליניים והמחקריים המוצעים היום מבוססים על הנחה כי קיימת שרשרת תהליכים בה, שוקעים חלבוני העמילואיד (מסבה שעדין אינה ידועה) ובעקבותיהם, נוצרים ה tangles , ניזוקים תאי העצב, ונגרם מחסור בחומרים האחראיים על מעבר מידע במוח (נוירוטרנסמיטרים). כיוון שמדובר בשרשרת תהליכים המתפתחת בהדרגה בתהליך הנמשך שנים, מקווים החוקרים כי בעתיד ניתן יהיה לאתר את הגורמים לשלבי המחלה השונים ולהציע טיפול טרם נגרם נזק לרקמת המוח.

כיוון שהגורם (או הגורמים) למחלת אלצהיימר עדיין אינו ברור הטיפול כעת מתחלק לטיפול ב א. גורמי הסיכון המוכרים (גורמי הסיכון העיקריים עדיין אינם ידועים). ב. ניסיון להילחם בפתולוגיה הידועה, דהיינו ניקוי רקמת המוח ממשקעי החלבונים עמילואיד וטאו וג. בתסמינים הנוצרים כתוצאה מירידה ברמת הנוירוטרסמיטרים והנזק הרקמתי.

א. גורמי הסיכון: גורמי סיכון למחלות כלי הדם כגון, יתר לחץ דם, רמת שומנים גבוהה וסוכרת, מוכרים כגורמי סיכון גם למחלת אלצהיימר. טיפול נכון במחלות אלו עשוי לדחות ואולי אף למנוע את הסתמנות מחלת אלצהיימר. פעילות קוגניטיבית ופיזית, כ 150 דקות בשבוע, עשויות לדחות גם כן את הסתמנות המחלה.

ב. ניסיון להילחם בפתולוגיה המוכרת היום, דהיינו ניקוי רקמת המוח ממשקעי החלבונים עמילואיד וטאו: ההנחה בבסיס טיפולים אלו היא כי משקעי החלבון מפעילים שרשרות תהליכים שבסופם, וכתוצאה מהם ניזקת רקמת המוח. במידה וכך הדבר, ניקוי העמילואיד עשוי לעצור/להאט שרשרת זאת. חשוב להדגיש, כי הידע הקיים היום אינו תומך בוודאות מוחלטת בהנחות אלו. הטיפולים התרופתיים נוגדי העמילואיד מצויים עדיין בשלבי מחקר וכך גם גם טיפולים להמסת חלבוני טאו. סביר להניח, כי במידה וטיפולים אלו יוכיחו יעילות, השפעתם תהיה מיטבית בשלבי מחלה מוקדמים, אף טרם הסתמנות הליקויים בזיכרון ובהתנהגות, ולפני שנגרם נזק לתאי העצב ברקמת המוח.

ג. טיפולים תרופתיים בתסמינים הנוצרים כתוצאה מירידה ברמת הנוירוטרסמיטרים והנזק הרקמתי. טיפולים אלו כוללים טיפולים המאדירים את המערכת הכולינרגית, טיפולים המוסתים את המערכת הגלוטמטרגית וטיפולים בהפרעות התנהגות.

טיפולים המאדירים את המערכת הכולינרגית: תפקידם של חלק מתאי העצב הנפגעים במחלת אלצהיימר לספק עצבוב כולינרגי לקליפת המוח. בבעלי חיים נמצא כי העצבוב הכולינומימטי משפיע על תהליכי זיכרון. החומר הפעיל המופרש בקצות העצבים הכולינומימטיים קרוי אצטיל-כולין. במחלת אלצהיימר נגרם מחסור באצטיל כולין והוא גובר ככל שהמחלה מתקדמת והליקוי בזיכרון מוחמר.

הדרך המקובלת והמוצלחת ביותר לטיפול במחלת אלצהימר בתרופות המאדירות את המערכת הכולינרגית היא בתרופות המעכבות פירוק האצטיל כולין שבמוח. האצטיל כולין מתפרק באופן טבעי על ידי זרז הקרוי אצטיל-כולין אסטרז. התרופות המעכבות זרז זה קרויות מעכבי אצטיל כולין אסטרז. כתוצאה מעיכוב הזרז אצטיל כולין אסטרז, עולה רמת האצטיל כולין במוח וחולי אלצהיימר והמטפלים בהם מדווחים לעתים קרובות על שיפור.התרופות השייכות לקבוצה זאת והמאושרות היום בישראל הן: דונפזיל (אריצפט, אסנטה, ממוריט, דונפזיל) אקסלון ( ריבסטיגמין בקפסולות ובמדבקות Exelon patch-) וגלנטמין (רמיניל). תופעות הלוואי המשותפות לתרופות אלו כוללת בחילות, הקאות שלשולים והזעת יתר. תופעות הלוואי תלויות בדרך כלל במינון ולכן עליה הדרגתית במינון ו/או החלפה למעכב אחר או לתכשיר הניתן בדרך שונה למשל ע"י מדבקות מועילים במניעתן. במחקרים קליניים הודגמה הטבה בתפקודי הקשב, הריכוז והזיכרון בחולי אלצהיימר מטופלים. השפעת התרופות כשנתיים ולעתים יותר. נמצא כי הטיפול עשוי לדחות את הצורך באשפוזו של החולה במוסד סעודי.

תרופות המוסתות את פעולת הגלוטמט: Memantine ( Ebixa, Nameda, Axura, Memox,(Memantine- הינו מעכב של הקולטנים ל NMDA ובולם את ההשפעה הפתולוגית של עליית רמת גלוטאמט על תפקוד תאי המוח. הגלוטמט הכרחי לקיום תהליכים קוגניטיבים בכלל ולמידה וזיכרון בפרט ואולם כאשר ריכוזו עולה על הנחוץ, הגלוטמט הופך לרעלן מסוכן, הורס את תאי העצב, ונחשב גורם עיקרי להתפתחות מחלת אלצהיימר.

ממנטין מווסת את רמת הגלוטמט ומקטין בכך את השפעתו הרעילה על רקמת המוח מבלי לפגוע בפעילותו הפיזיולוגית הדרושה לתהליכי למידה וזיכרון. בניסויי חיה, ובניסויים קליניים מבוקרים בבני אדם, נמצא כי טיפול ב Memantine מאט את ההתדרדרות הקוגניטבית ומשפר את ההפרעה ההתנהגותית הנלוית לעתים למחלת אלצהיימר. לא דווח על תופעות לוואי משמעותיות במהלך הטיפול, למעט מקרים מעטים של אירועי בלבול.

טיפול משולב בממנטין ודונפזיל או ממנטין וריבסטיגמין עשוי לעתים, להשפיע במידה יעילה יותר מטיפול בדונפזיל או באקסלון בלבד.

במדינת ישראל, התרופות המאושרות לשימוש במחלת אלצהיימר כוללות תרופות המעלות את רמת האצטיל כולין במוח ו/או מאזנים את רמת הגלוטמט.

תרופות לטיפול בהפרעות התנהגות כוללות תרופות נוגדות דכאון, תרופות לשיפור שינה ותרופות לטיפול במצבי אי שקט ואגרסיביות.

הרשום מעלה מהווה תמצית בלבד ואינו יכול לשמש תחליף לאבחנה או בחירת הטיפול המתאים ע"י הרופא המטפל.

 אזהרה! כל התרופות חייבות במרשם רופא!

הקו החם 8889*

אוזן קשבת וייעוץ לבני משפחה ולחולים. ניתן להתקשר מכל טלפון.

תרופות בארץ

טיפול יעיל למחלת האלצהיימר עדיין לא קיים. על בסיס המנגנונים המשוערים למחלה, מצויות בשלבי  פיתוח תרופות ייעודיות לצמצום משקעי החלבונים עמילואיד וטאו. טיפולים אלו נכשלו בחולים שטופלו בהיותם בשלבי מחלה בינוניים ומתקדמים. טיפולים לבירור יעילות הטיפול בשלבי מחלה ראשוניים מצויים בשלבי בדיקה במסגרת פרוטוקולים ניסיוניים בלבד.

תרופות סימפטומטיות למחלת האלצהיימר ולדמנציות  אחרות

תרופות סימפטומטיות מטפלות בתסמינים (סימפטומים) הקליניים, ובדרך כלל אינו מונעות או משפיעות  על התהליכים הפתולוגים הגורמים לפגיעה המוחית.

תרופות לאיזון פעילות המוליכים העצביים:

עקב הפגיעה בתאי העצב במוח נגרמים חסרים במוליכים עצביים

(neurotransmitters), דוגמת אצטיל-כולין, גלוטמט ואחרים, האחראים על תקינות פעולתם של תאי העצב במוח והקישוריות ביניהם.     

קבוצת התרופות השייכות למשפחת מעכבי הזרז אצטיל-כולין-אסטרז

שם התרופה:

דונפזיל (Donepezil), אריספט Aricept)), ממוריט (Memorit), אסנטה(Asenta)

ריבסטיגמין (Rivastigmin) – אקסלון(Exelon)

רמיניל (Reminil)

קבוצת תרופות זו מיועדת לחולים בשלבים הראשונים עד בינוניים של המחלה, ואולם ניתנת לעתים גם בשלבים מתקדמים. 

תופעות לוואי נפוצות: דיכוי תיאבון, ירידה במשקל, שלשול והפרעות בשינה.

התרופות הללו כלולות בסל הבריאות.

תרופות המווסתות את המערכת הגלוטמטרית

שם התרופה:

ממנטין (memantine) – אביקסה (Ebixa), ממוקס (Memox)  מיועדת לחולים בשלבים בינוניים ומתקדמים של המחלה.

בעקבות נטילת תרופה זו צפוי שיפור בתפקודים הקוגניטיבים-התנהגותיים-תפקודיים באמצעות ויסות רמת הגלוטמט, בלי לפגוע בפעילות הפיזיולוגית הדרושה לשם תהליכי למידה וזיכרון.

תופעות לוואי נפוצות: התגברות חוסר שקט, כאבי בטן ושלשול.

מחקרים מצביעים על תועלת בטיפול משולב בתרופות משתי הקבוצות בחולים המצויים בשלבים בינוניים ומתקדמים של המחלה.

הקופות משתתפות חלקית, על פי סוג החברות בקופה, במימון התרופה.

צרבונין (Cerebonin): תמצית הצמח הג'ינקו בילובה (Egb761) .

לתכשיר השפעה מטיבה על מערכות המוליכים העצביים (המערכות הגלוטמטרגית, הדופיאמינרגית והכולינרגית)  

 התרופה אינה כלולה בסל הבריאות.

תרופות לטיפול בהפרעות ההתנהגות (תרופות אנטי פסיכוטיות, תרופות אנטי דכאוניות ותרופות לשיפור השינה)

תרופות אנטי פסיכוטיות:

אולנזפין ((Olanzapine – זיפרקסה (Zyprexa)

הלופרידול (Haloperidol) – הלידול (Halidol)

זוקלופנתיקסול ((Zuclopenthixol – קלופיקסול (Clopixol)

פרפנאזין (Perphenazine) פרפנאן ( (Perphenan

קוונטיאפין ( (Quetiapine– סרוקוואל (Seroquel)

קלוזאפין (Clozapine)- לפונקס (Leponex)

ריספרידון ((Risperidon – ריספונד (Rispond), ריספרדל (Risperdal)

תיורידזין ((Thioridazine– רידזין (Ridazin)

ואחרות

תרופות אנטי דכאוניות

טרזודיל (Trazodil)

ציפרלקס

לוסטרל

 פרוזק

רמרון

ואחרות

תרופות לשפור שינה: (Hypnotics)

צירקדין

נוקטורנו

 בונדורמין

 סטילנוקס

 *התרופות אינן נכללות אוטומטית בסל התרופות ותלויות באבחנה המדויקת של החולה ובמצבו ובקופת החולים שאליה הוא משתייך

 

אזהרה! כל התרופות חייבות במרשם רופא!

—– המדריך המלא —–

המדריך המלא למחלת האלצהיימר

לפניכם רשימה של סימנים נפוצים לדמנציה.

—– עקבו אחרינו —–